Врачебные ошибки в акушерстве. Реферат: Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии зав проф. В. Е. Врачи своих ошибок не признают

Анализ причин, ошибок в лечебных мероприятиях приведших к проведению комиссионных судебно-медицинских экспертиз по акушерству и гинекологии за 2003 год

библиографическое описание:
Анализ причин, ошибок в лечебных мероприятиях приведших к проведению комиссионных судебно-медицинских экспертиз по акушерству и гинекологии за 2003 год / Кирпиченко В.И., Чекмарев А.И., Чернышев А.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 34-39.

html код:
/ Кирпиченко В.И., Чекмарев А.И., Чернышев А.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 34-39.

код для вставки на форум:
Анализ причин, ошибок в лечебных мероприятиях приведших к проведению комиссионных судебно-медицинских экспертиз по акушерству и гинекологии за 2003 год / Кирпиченко В.И., Чекмарев А.И., Чернышев А.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 34-39.

wiki:
/ Кирпиченко В.И., Чекмарев А.И., Чернышев А.П. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2005. — №7. — С. 34-39.

В краевом бюро судебно-медицинских экспертиз за 2003 год проведено 25 комиссионных экспертиз, с привлечением в качестве эксперта акушера-гинеколога.

Из г. Хабаровска - 20 экспертиз
Из районов Хабаровского края - 4
Из других областей - 1

Основными вопросами задаваемыми органами прокуратуры и милиции практически во всех делах были следующие:

Имелись ли нарушения при оказании медицинской помощи больной.
Имелось ли место нарушение действующих инструкций и приказов при оказании медицинской помощи.
Правильно ли и своевременно был установлен диагноз заболевания.
Правильно и в соответствии с установленным диагнозом проводилось медикаментозное и иное лечение.
Какова причина смерти, находится ли в прямой причинной связи исход заболевания с действиями врача и мед. персонала, исполнением их профессиональных дел.

При этом в распоряжении экспертов были представлены истории болезней, индивидуальные карты беременных, истории родов, амбулаторные карты больных.

После проведения экспертиз в отдельных случаях были выявлены дефекты в лечении потерпевших, организационные ошибки. Обращало внимание, что в ряде медицинских документов было небрежное ведение их, не читаемость некоторых записей.

Наибольшее количество за 2003 год (12) было проведено по поводу осложнений возникших в результате парентерального введения 5% раствора глюкозы в ряде лечебных учреждений г. Хабаровска. Все случаи, за исключением одного, закончились благоприятным исходом для больных. При этом были выявлены некоторые организационные ошибки. Получив экстренное извещение, старшие сестры уничтожили в большинстве случаев растворы этой серии, оставив незначительное количество для проведения экспертиз. Были выявлены нарушения санитарно-эпидемиологического режима, хранение растворов на полу, без поддонов, недалеко от входа. По поводу лечения, постановки диагноза, лечения дефектов и нарушений не было выявлено.

Определенный интерес представляет экспертиза, направленная из области А. В деле было, помимо поставленных вопросов о качестве лечения, были поставлены вопросы о восполнении материального и морального ущерба. Перед экспертами были поставлены вопросы о причинах возникновения травматического повреждения сочленений таза, которые по мнению истицы возникли от непрофессиональных действий врачей, принимавших роды. Во время проведения экспертизы экспертами решался вопрос о том, действительно ли у больной был разрыв лонного и крестцово-подвздошного сочленений.

На основании тщательного анализа, представленных документов, рентгенологических исследований, литературы по данному вопросу, комиссия пришла к выводу, что у женщины был не разрыв лонного сочленения, (то есть травмы, как таковой, вообще не было), а симфизиолизис который развился в результате физиологических процессов и присоединившейся к нему воспалительный процесс лонного сочленения (симфизит) и крестцово-подвздошного сочленения (сакроилиит). Комиссия так же установила, что причиной связи между действиями врача (давления на живот руками) нет.

Тем не менее экспертами были выявлены недостатки ведения родов: не отмечена степень перинатального риска, не отмечено в клиническом диагнозе состояние лонного сочленения до родов (расхождение лонных костей во время беременности), не вынесен диагноз: Диастазы прямых мышц живота. Имелись расхождения в определении сроков беременности и массы плода. Комиссией отмечено при оказании медицинской помощи во втором периоде родов примененных приемов, не регламентированных приказами Минздрава РФ, не поставлен вопрос о плановом кесаревом сечении (учитывая течение беременности, состояния плода и других данных).

Определенный интерес представляет экспертиза по поводу развития тяжелого гнойно-септического осложнения, приведшего к развитию тяжелых ятрогенных осложнений и утяжелению группы инвалидности (согласно предварительного следствия). На основании изучения медицинских документов экспертная комиссия пришла к выводу, что выставленный больной клинический диагноз «быстрорастущая миома» не вызывает сомнений, больная нуждалась в специализированной гинекологической мед. помощи (оперативное лечение). Вместе с тем, комиссия считает, что имеющаяся у больной тяжелая патология левой нижней конечности (остеогенная саркома левого бедра) способна завуалировать клинические проявления других заболеваний или патологических состояний, или осложнений. Комиссия считает, что данный клинический случай неординарен и диктовал необходимость врачебного консилиума (в составе: гинекологов, травматологов, хирургов, фармакологов и администрации мед. учреждения) для выработки единого мнения по плану ведения больной, которое должно быть отражено в истории болезни. При планировании оперативного лечения больной не проведено полное специальное гинекологическое обследование (кольпоскопия, РДВ, с последующим гистологическим исследованием соскоба, нет мазков на цитологию). Комиссия подчеркивает, что в любом учреждении ответственным за проведение обследований и лечения больной является лечащий врач. Планирование объема оперативного лечения решает лечащий врач совместно с зав. отделением или ответственным за работу в отделении сотрудником кафедры.

Комиссия считает, что возникшая в послеоперационном периоде температурная реакция, отсутствие изменений при влагалищном исследовании, могли привести к мысли о связи температуры у больной в послеоперационном периоде с имевшимся у больной заболеванием левого бедра.

На основании документов представленных на экспертизу, комиссия считает, что выставленный диагноз после осмотра хирурга и инфекциониста: перитонит с явлениями выраженной интоксикации требовал экстренного оперативного лечения. Ушивание дефекта сигмовидной кишки при гнойном перитоните является обязательным этапом оперативного вмешательства.

Комиссия также считает, что послеоперационные осложнения обусловлены в первую очередь у больной ее тяжелым онкологическим заболеванием (саркома бедра), сопровождающимся иммунодефицитом, что явилось благоприятным фоном для развития воспалительного процесса в малом тазу. Комиссия считает, что между неполным объемом диагностических мероприятий до проведения плановой операций, выбранным объемом операции с одной стороны, и развитием послеоперационных осложнений с другой стороны прямой причинно-следственной связи не усматривается.

С точки зрения судебной медицины осложнения операций или примененных сложных методов диагностики при отсутствии дефектов их выполнения, являющихся следствием других причин (тяжесть состояния больного, непредвиденные особенности реакции больного и другое) не подлежат судебно-медицинской тяжести вреда здоровья больному.

Следующая экспертиза по поводу летального исхода в послеродовом периоде. На основании представленных мед.документов комиссией были выявлены ошибки и упущения как лечебного, так и организационного плана.

На этапе женской консультации не соблюдался алгоритм обследования и наблюдения за беременной, не проводились мероприятия по профилактике и лечению гестоза, отсутствовала преемственность между женской консультацией и стационарами. В родильном отделении боль- ной не проводилась оценка тяжести гестоза, не проведены анализы крови и мочи по экстренным показаниям. При отхождении зловонных зеленых околоплодных вод не выставлен диагноз хорионамнионита, не назначается антибактериальная терапия, не проводится лечение хронического ДВС-синдрома. При развитии массивного послеродового кровотечения (более 4,500) не переливалась кровь и препараты крови. Оперативное лечение пролонгировано на один час и проводилось на агонирующей больной. Комиссия признала, что у роженицы на фоне длительного протекающего гестоза, хронического ДВС синдрома, не леченных на всех этапах течения беременности и оказании медицинской помощи при родоразрешении возникло массивное послеродовое не восполненное кровотечение (более 4,500), повлекшее развитие гемморрагического шока 3 стадии - непосредственной причины смерти. Анализ медицинских документов, а так же повторное изучение патогистологического материала внутренних органов трупа показывает, что у роженицы, страдавшей длительно протекающим и не леченным гестозом и внутриматочной инфекцией, роды проходили с тяжелыми осложнениями - инфицирование планцеты, околоплодных вод и самого плода, что привело к его бактериальной гибели а также развитию некротического гнойного эндометрита и послеродового сепсиса, морфологическими признаками которого явилось: очаговый межуточный миокардит, острый реактивный гепатит (с острым жировым гепатозом) септическая гиперплапзия пульпы селезенки, некронефроз, некрозы надпочечника. Экспертная комиссия считает, что между качеством оказания медицинской помощи по поводу беременности с нарушением алгоритма наблюдения и лечения на всех этапах ее течения и в родах с одной стороны, и неблагоприятным (летальным для родильницы и плода) исходом усматривается прямая причинно-следственная связь. Судебно-медицинская экспертная комиссия полагает уместным указать на организационно-тактические дефекты допущенные зав.отделением по ведению родов (не выполнение инструкции и должностных обязанностей), со стороны администрации отстутсвие контроля за работой родильного отделения и станции переливания крови. Отделение не обеспечивается современными инфузионными средствами, отсутствует контроль за запасами СПЗ крови и ее компонентов, а так же списками резервных доноров.

На рассмотрение экспертов предоставлялись дела по поводу осложнений возникших в до и после - родовом периоде, оперативных и других лечебных мероприятий, изнасилований, лечении воспалительных заболеваний. Анализ документов и выводов, проведенных комиссионных судебно- медицинских экспертиз показывает, что большинстве случаев оказание медицинской помощи соответствует современному уровню и исходы заболеваний не находятся в прямой причинно-следственной связи с этой помощью. Но в ряде случаев имелись дефекты в лечении и организационных мероприятий и исход находился в прямой причинной связи с этим. Наиболее частой причиной возбуждения дел и проверок, проводимых следствием органами прокуратуры и милиции являлись жалобы родственников и самих пострадавших на действия мед.персонала и частым поводом для этого были деонтологические аспекты.

http://drmedvedev.com/

М. В. МАЙОРОВ, врач акушер-гинеколог высшей категории, член Национального Союза журналистов Украины (Женская консультация городской поликлиники № 5 г. Харькова)

«Errare humanum est, stultum est in errore preseverare» («Ошибаться свойственно человеку, глупо упорствовать в ошибке», лат.)

«Я положил бы себе за правило ничего не скрывать… И если не сейчас же, то потом и немедля открывать сделанную мной ошибку – будет ли она в диагнозе или в лечении больного»
Н. И. Пирогов

Народная мудрость «Не ошибается только тот, кто не работает» абсолютно справедлива и в здравоохранении. Под врачебной ошибкой понимают действия врача, имеющие в своей основе несовершенство современной медицинской науки, условия работы, не соответствующие оптимальным, недостаточную квалификацию или неспособность использовать имеющиеся данные. Определяющим признаком ошибки является невозможность для данного специалиста предусмотреть и предотвратить её последствия. (Н. В. Эльштейн, 1991).
Анализируя характер и причины диагностических ошибок, нужно исходить из конкретных условий, в которых они были допущены. Диагностические погрешности встречаются даже у опытных врачей, т. к. им приходится консультировать наиболее тяжёлых и сложных пациентов.
К объективным обстоятельствам, ведущим, к ошибке следует отнести условия, при которых нет возможности для проведения того или иного исследования. Из существенных объективных причин необходимо отметить непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины, в связи с чем время от времени меняются взгляды на этиологию, патогенез, понимание сущности многих болезней. «Очень трудно отказываться от своих убеждений. Тем более от убеждений многолетних и основанных на серьёзных теоретических предпосылках. И всё — таки, врачам старшего и среднего поколения приходится это делать всё чаще» (В. И. Медведь, 2005).
Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией, и элементарным медицинским невежеством, решается, исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования и т. д.
Существует множество классификаций диагностических ошибок, основная часть которых опирается на простое разделение причин на объективные и субъективные. По мнению большинства исследователей, на долю субъективного фактора приходится 60 — 70 % причин. По данным А. А. Дзизинского (1990), на нелогичное осмысление полученных данных приходится 26 % причин диагностических ошибок в поликлинике и 22 % — в стационаре. Однако к этим показателям следует прибавить соответственно 10 и 8 % ошибок, обусловленных переоценкой или недооценкой лабораторно — инструментальных методов исследования и консультаций. Естественно, что в основе и этих ошибок чаще всего находятся «недостатки мышления»
Вместе с тем, по мнению Н. В. Эльштейна (1991), неверно всегда связывать субъективные причины диагностических ошибок лишь с квалификацией врачей. Бесспорно, трудно переоценить значение знаний для правильной диагностики. Но знания — не просто подготовка врача, это и способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом зависящая от индивидуальных способностей, интеллекта, особенностей характера и даже темперамента того или иного специалиста. «Жизнь не укладывается в тесные рамки, доктрины, и изменчивую её казуистику не выразить никакими догматическими формулами» (Н. И. Пирогов).
Учитывая специфику амбулаторной акушерско — гинекологической практики, а также то, что «Ignoti nulla curatio morbi» («Нельзя лечить нераспознанную болезнь», лат.), попытаемся классифицировать и рассмотреть наиболее «типичные» диагностические ошибки.
Немалое число их связано с диагностикой беременности. Несколько лет назад, когда применение различных высокочувствительных тестов на хорионический гонадотропин и ультразвуковое исследование были скорее исключением, чем правилом, эти ошибки были повсеместными и весьма частыми. Гипердиагностика маточной беременности наносила женщине, в основном, психологическую травму, а её несвоевременная диагностика — была чревата (не только в переносном смысле!) — «пропуском» сроков для производства искусственного аборта, поздней постановкой на учёт в женской консультации и т. д. Всё перечисленное, естественно, не способствовало укреплению положительного имиджа доктора. Несвоевременная диагностика же прогрессирующей эктопической беременности, как известно, подчас приводит к весьма тяжким последствиям, например, к геморрагическому шоку вследствие разрыва плодовместилища (чаще всего, беременной трубы).
В настоящее время имеется вполне реальная возможность поставить достоверный диагноз как маточной, так и эктопической беременности, в большинстве случаев, даже в условиях догоспитального этапа. Огромное значение имеет правильно собранный анамнез, являющийся по выражению И. И. Бенедиктова, «путеводной звездой при постановке диагноза внематочной беременности». В. С. Груздев (1922) пишет, что «уже один анамнез бывает здесь настолько характерен, что позволяет врачу сразу догадаться, с чем он имеет дело». Так же категоричен И. И. Яковлев (1969): «Анамнезу у больной при распознавании внематочной беременности должно отводиться большое внимание».
Использование современных высокочувствительных тестов в сочетании с ультразвуковым исследованием (весьма желательно, проводимом квалифицированным акушером — гинекологом, а не «специалистом УЗ-диагностики широкого профиля») позволяет не допускать грубых диагностических ошибок. Так, например, положительный ХГЧ — тест мочи при «пустой» полости матки диктует настоятельную необходимость срочной госпитализации больной с вполне обоснованным подозрением на внематочную беременность.
Форма эктопической беременности, именуемая шеечной беременностью, встречается достаточно редко, но весьма опасна. Обычно в ранних сроках она сопровождается кровотечением, что связано с разрушающим действием хориона на сосуды шейки матки. Появление кровянистых выделений или кровотечения ошибочно расценивается врачом как прерывание нормальной маточной беременности, и только бочкообразная форма шейки матки может служить признаком шеечной локализации плодного яйца. Однако подобные изменения в шейке матки иногда рассматриваются как проявление начавшегося аборта, когда плодное яйцо, рождаясь, опускается в просвет растянутого цервикального канала при нераскрытом наружном зеве. Действительно, в подобных случаях шейка также может иметь бочкообразную форму (3). Имеющаяся гипертрофия шейки матки, а также миома матки в сочетании с беременностью, весьма осложняют дифференциальную диагностику.
Гораздо лучше заподозрить шеечную беременность там, где её нет и своевременно направить больную в стационар, чем пропустить эту чрезвычайно опасную патологию или, тем более, пытаться осуществить прерывание беременности в условиях дневного стационара женской консультации. Ошибочная тактика врача может привести к смерти больной (3).
По мнению И. И. Бенедиктова (1973), «в диагностике эктопической беременности врач будет находиться на должной высоте в том случае, если он имеет богатые ассоциативные связи, порождаемые опытом, и обладает аналитическим умом. Эти качества врач может развить в себе и активно совершенствовать их в повседневной клинической практике».
В работе врача женской консультации, наряду с так называемой «гравидо — настороженностью» (см. выше), постоянно настоятельно необходима онкологическая настороженность.
Всё ещё велика частота ошибок при проведении массовых профилактических осмотров. Установлено, что оные без применения цитологического исследования практически малоэффективны, т. к. дисплазия и преклинические формы рака шейки матки визуально, т. е. невооружённым глазом, не определяются (6).
Следует постоянно помнить старое и незыблемое практическое правило: любое кровотечение из половых путей, не связанное с беременностью, у женщины любого возраста следует рассматривать как рак (!), пока данный диагноз не будет достоверно и надёжно исключен. Игнорирование этой довольно зловещей, хотя и весьма правильной аксиомы, приводит к массе неприятностей. Точно так же, как и общеизвестные, но, к сожалению, далеко не всегда выполняемые водителями и пешеходами правила дорожного движения, диагностические и тактические постулаты онкогинекологии «написаны кровью». Следует добавить, и преждевременными летальными исходами вследствие поздней диагностики. По образному выражению Е. Е. Вишневской (1994), «рак «не прощает» безответственности»!
Продолжительное наблюдение, гормональное обследование, назначение гемостатических препаратов или даже попытки гормонального гемостаза при гиперпластических процессах эндометрия без предшествующего фракционного лечебно
— диагностического выскабливания с тщательным гистологическим исследованием, что всё ещё, к сожалению, нередко наблюдается в практике некоторых коллег, — безусловно, являются грубыми тактическими и диагностическими ошибками.
Среди опухолей женских гениталий рак яичников по частоте занимает 2 — ое место после рака шейки матки, и первое — по смертности от гинекологического рака (6). Основная причина этого — крайне быстрое, агрессивное клиническое течение, проявляющееся нарастанием степени злокачественности опухоли и ранним началом имплантационного, лимфогенного и гематогенного метастазирования. В основе распознавания опухолей на поздней стадии их развития лежат врачебные ошибки. Именно они порождают запущенность процесса, которая отмечается у 44 % впервые выявленных больных (6).
Во избежание ошибок в распознавании злокачественных опухолей яичников следует помнить, что они обычно не имеют острого начала и температурной реакции и не отличаются чёткой картиной заболевания. Кахексия не характерна для больных даже для больных с далеко зашедшим раком яичников, их внешний вид не всегда соответствует тяжести заболевания.
Важное значение для диагностики злокачественных опухолей яичников имеет своевременное распознавание такого грозного симптома, как появление свободной жидкости в брюшной полости. Наличие асцита чаще указывает на запущенность опухолевого процесса, хотя данный признак сопровождает развитие и некоторых доброкачественных опухолей придатков матки. Например, синдром Мейгса (асцит и гидроторакс) при фиброме яичников. Это должны хорошо знать гинекологи, чтобы больных с асцитом ошибочно не считать инкурабельными, а своевременно прибегать к хирургическому методу лечения, который после удаления опухоли приводит к быстрой ликвидации гидроторакса и асцита. Кстати, даже небольшой асцит, определить наличие которого порой весьма затруднительно, особенно у тучных пациенток, легко диагностируется при ультразвуковом исследовании.
Для раннего выявления больных со злокачественными новообразованиями придатков матки И. Д. Нечаевой (1987) разработаны группы высокого риска появления опухолей яичников. В них входят женщины с нарушением функции яичников и кровотечениями в менопаузе, ранее оперированные по поводу доброкачественных кист с оставлением одного из яичников, оперированные по поводу рака молочной железы, желудочно — кишечного тракта, находящиеся под наблюдением по поводу миомы матки, страдающие хроническими воспалительными процессами придатков матки и тубо — овариальными образованиями, не поддающимися консервативному лечению, больные, имеющие выпот в серозных полостях (брюшной, плевральной), а также первичную функциональную недостаточность яичников, гипоплазию половых органов и бесплодие в анамнезе.
Как известно, миома матки — одно из наиболее встречающихся гинекологических заболеваний. Углублённая разработка вопросов патогенеза и изучение эндокринно — обменных нарушений подтверждают необходимость максимальной онкологической настороженности для выявления гиперпластических процессов и злокачественных новообразований эндометрия у больных с миомой матки. Миома матки нередко сочетается с атипической гиперплазией (7,6 %), раком эндометрия (4 %), саркомой матки (2,6 %), доброкачественными (8,1 %) и злокачественными (3 %) опухолями яичников
(Я. В. Бохман, 1989).
Среди клинических симптомов миомы особую онкологическую настороженность вызывают быстрый рост опухоли, регистрируемый при клиническом и ультразвуковом исследованиях, и ациклические маточные кровотечения. Целесообразно подчеркнуть, что быстрым ростом миомы считают увеличение опухоли за год на величину, соответствующую 5 — недельному и большему сроку беременности (6).
Хотя возможная связь миомы матки с гиперпластическими процессами и раком эндометрия окончательно не установлена, вследствие определённой общности их патогенеза, необходимо активное выявление предраковых заболеваний, рака шейки и тела матки среди больных, состоящих на диспансерном учёте по поводу миомы матки, а также своевременное определение показаний к хирургическому лечению.
Эти показания, по мнению многих авторов (Е. Е. Вишневская и Я. В. Бохман, 1994; С. Н. Давыдов с соавт., 1973; Б. Е. Петерсон с соавт., 1987; М. В. Майоров, 2002; D. Lees, A. Singer, 1978 и др.) суть следующие: величина опухоли, превышающая размеры матки при беременности 12 недель — у молодых женщин и 15 — 16 недель — у женщин после 45 лет; подозрение на злокачественное перерождение опухоли при любых размерах матки; быстрый её рост (особенно в климактерический период или при менопаузе); наличие субмукозных и субсерозных узлов на длинных ножках, склонных к перекручиванию и некрозу; шеечная локализация опухоли; сдавление опухолью соседних с маткой органов (учащённое мочеиспускание, не связанное с инфекцией мочевых путей, нарушение акта дефекации), а также нарушение менструальной функции по типу меноррагий или метроррагий, сопровождающихся симптомами выраженной постгеморрагической анемии.
Немало диагностических трудностей и, вследствие этого, диагностических ошибок вызывают злокачественные поражения вульвы и влагалища, несмотря на локализацию, казалось бы, доступную визуальному осмотру. Рак вульвы часто развивается на фоне дистрофических процессов, таких, как крауроз и лейкоплакия. Однако истинным предраком является дисплазия, которую невозможно диагностировать без прицельной биопсии и гистологического исследования, что производится далеко не всегда. Длительное консервативное лечение больных с дистрофическими заболеваниями вульвы без гистологического исследования является очень распространённой ошибкой и приводит к запоздалой диагностике. Назначение мазей и кремов с эстрогенами, кортикостероидами и анальгезирующими средствами купирует боли и зуд и, почувствовав облегчение, больные перестают посещать врача. Проходит 6 — 12 мес., симптомы возобновляются, и развивается злокачественная опухоль с метастазами.
По мнению Е. Е. Вишневской и соавт. (1994), длительное наблюдение и симптоматическое лечение больных при краурозе и особенно лейкоплакии вульвы без применения специальных методов исследования, позволяющих исключить начальные формы рака, — главная причина ошибок, обусловливающих распространённость опухолевого процесса к моменту распознавания истинного заболевания.
Сложность дифференциальной диагностики состоит и в том, что описано более 100 (!) заболеваний различного генеза, локализующихся на кожно-слизистых покровах вульвы. Это практически все кожные (нейродермит, чешуйчатый лишай, красный плоский лишай и др.); венерические (гонорея, сифилис, мягкий шанкр); воспалительные (вульвит, бартолинит); язвы (туберкулёзные, дифтерийные); дерматомикозы; пигментные (витилиго — участки потери пигмента), невусы (резко очерченные пигментированные узелки); склеротические атрофические (старческая атрофия, атрофический лишай); вирусные (остроконечные или реже плоские кондиломы, вызываемые вирусом папилломы человека); лимфогранулёма вульвы, паховая гранулёма и др.
Диагностика такой, казалось бы, легкодоступной для исследования опухоли, как рак влагалища, всё ещё связана с большим числом ошибок, вследствие чего более 60 % больных выявляются во II — ой и III — ей стадиях заболевания. Роковую роль в поздней диагностике играет широкое применение при гинекологическом обследовании двустворчатого зеркала Куско. В результате этого небольшие опухоли, особенно расположенные в средней и нижней третях влагалища, будучи прикрыты зеркалом Куско, не попадают в поле зрения врача (или акушерки смотрового кабинета).
Как показывает практический опыт, многие дефекты и погрешности диагностики нередко связаны с недостаточным знанием или невыполнением «некоторых «секретов» гинекологического исследования» (М. В. Майоров, 2005). Ведь не зря сказано: «Кто хорошо исследует, тот хорошо диагностирует». Немаловажным условием информативности любого врачебного осмотра является наличие достаточно интенсивного локального освещения. Мощный направленный источник света позволяет осуществлять визуальную диагностику надлежащим образом, а не «вприглядку».
Коллеги – гинекологи нередко забывают о настоятельной необходимости ректального исследования, причём, во всех без исключения случаях, а не только у девственниц. Весьма полезным является несколько забытое многими практическими врачами бимануальное ректо — вагинальное исследование. Его методика весьма проста: после обычного вагинального исследования указательный палец помещается во влагалище, а хорошо смазанный средний палец — в прямую кишку. Таким образом гораздо легче пропальпировать матку в состоянии ретрофлексии, крестцово — маточные связки и ректо — вагинальную перегородку, в частности, на предмет определения объёмных образований, например, при ретроцервикальном эндометриозе.
Данный метод значительно информативнее, чем производимое в отдельных случаях (например, при узком влагалище или его стриктурах) вагинальное исследование одним пальцем. (13). Также весьма важен тщательный осмотр и детальная пальпация молочных желез и периферических лимфоузлов.
Немало ошибок встречаются в диагностике инфекционно — воспалительных заболеваний гениталий. Получив результат рутинного исследования, информирующий об обнаружении у пациентки, скажем, трихомонад или грибков рода Candida, врач назначает определённое специфическое лечение и даже зачастую отмечает некоторый положительный результат («Стало значительно легче!» — радостно сообщает пациентка).
Однако полное излечение наступает далеко не всегда, так как «за кадром» нередко остаются хламидиоз, мико — уреаплазмоз и другие урогенитальные инфекции, достоверная диагностика которых только путём обычной бактериоскопии мазков не представляется возможной (14).
Ни одна машина не способна заменить хорошей подготовки и творческой мысли врача. На фоне действительно значительного количества ошибок, от которых не гарантирована ни одна система подготовки врачей и ни одна система здравоохранения в мире, этой проблеме следует уделять гораздо большее внимание.
В медицине, как и вообще в жизни, анализ ошибок более конструктивен, чем положительные примеры и назидательные сентенции. Не зря сказано Плинием — старшим: «Usus efficacissimus rerum omnium magister» («Наилучший наставник в любых делах практика», лат.).

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Бенедиктов И. И. Происхождение диагностических ошибок, Свердловск, 1977.
2. Бенедиктов И. И. Ошибки в гинекологической практике, Свердловск, 1975.
3. Бенедиктов И. И. Ошибки в акушерской практике, Свердловск, 1973.
4. Блинов Н. И. и др. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии, Ленинград, 1965.
5. Вайль С. С. (ред.) Ошибки клинической диагностики, Ленинград, 1961.
6. Вишневская Е. Е., Бохман Я. В. Ошибки в онкогинекологической практике, Минск,
1994.
7. Грицман Ю. Я. Диагностические и тактические ошибки в онкологии, Москва, 1981.
8. Гусев А. Д. Врачебные ошибки и врачебные преступления, Москва, 1935.
9. Жмакин К. Н. Ошибки в акушерстве, врачебные ошибки в гинекологии, 1940.
10. Зальмунин Ю. С. Врачебные ошибки и ответственность врачей, Ленинград, 1950.
11. Краковский Н. И., Грицман Ю. Я. Хирургические ошибки, Москва, 1967.
12. Майоров М. В. Эпонимические синдромы в акушерско — гинекологической практике //
Репродуктивное здоровье женщины, 2006, № 2 (26), 1 часть, с. 31 – 33.
13. Майоров М. В. О некоторых «секретах» гинекологического исследования //
Репродуктивное здоровье женщины, 2005, № 2 (22), с. 22 – 23.
14. Майоров М. В. Ошибки медикаментозной терапии в амбулаторной гинекологии //
Репродуктивное здоровье женщины, 2004, № 3 (19), с. 19 – 20.
15. Подоненко — Богданова А. П. Ошибки при диагностике «острого живота», Киев, 1981.
16. Репина М. А. Ошибки в акушерской практике, Москва, 1988.
17. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача, пер с
англ., Москва, 1994.
18. Эдель Ю. П. Врачебные ошибки о ответственность врача, 1957.
19. Эпштейн Т. Д. Источники врачебных ошибок и пути устранения, Казань, 1935.
20. Ярыков Л., Белопитов Б., Светосланова Е., Лазаров И. Ошибки в акушерско-
гинекологической практике, пер. с болг., София, 1970.

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте:

КАК ВСЕ БЫЛО. Анне Городновой (имя и фамилия изменены) всего 25 лет, но она уже познала горечь утраты ребенка. Женщина потеряла дочь при родах, а сама она чудом выкарабкалась с того света... Беременность Анны протекала сложно, молодая женщина не раз лежала на сохранении в больнице. - Первые схватки я почувствовала на 38-й неделе беременности, - рассказывает она. - Тут же позвонила своему участковому гинекологу, и та пригласила на прием. Осмотрев меня, сказала, что начался первый этап родов. Но, несмотря на то что с самого начала беременности у меня была угроза выкидыша, врач не стала меня госпитализировать. Вечером начались потуги, я снова позвонила гинекологу. Она ответила, что в роддом нужно ехать, как только боли усилятся.Но ехать пришлось раньше с внезапно появившимися признаками кровотечения. Женщину положили в предродовую палату, прослушали сердцебиение ребенка. Все показания были в норме. В тот день в роддоме дежурила участковый гинеколог Анны. В 11 ночи, осмотрев роженицу, она сказала, если до утра не родит, то Ане назначат стимулирующие уколы, и ушла. Роженица промучилась всю ночь. А утром, несмотря на то что у нее началось кровотечение, Аню перевели в общую палату. Молодая женщина пыталась обратить внимание медперсонала на свое ухудшающееся состояние, но врачи уверяли, что ничего страшного не происходит. - Боль усиливалась, шла кровь. Мне было безумно страшно за своего ребенка, - продолжает Анна. - Я опять позвонила своему врачу. Та направила меня на УЗИ. Специалист поставила уточненный срок беременности - 37 недель 2 дня. А врач объяснила, что еще пять дней я буду лежать под наблюдением и только потом рожать.В тот же день Городнову осмотрел заведующий родильным отделением больницы и оставили ее в общей палате. Все это время женщине кололи обезболивающее. В два часа ночи она повторила попытку обратить на себя внимание: боли усилились. Ее наконец-то перевели в предродовую палату. К обеду состояние Анны резко ухудшилось: давление 80 на 40, большая потеря крови... Городнову опять привели на осмотр к заведующему. У него в кабинете прозвучал страшный диагноз: у ребенка отек головного мозга. Стали срочно готовить операционную.ЧЕМ ВСЕ КОНЧИЛОСЬ. - В то время когда минут 25 готовили операционную, - продолжает Анна, - я уже перестала чувствовать шевеления ребенка. После операции врачи не говорили мне о том, что моя девочка умерла. Я узнала позже…Сама Анна в это время находилась между жизнью и смертью. Потеря больше двух литров крови привела к резкому падению уровня гемоглобина. Очередную ошибку медиков, к счастью, предотвратила мама Анны. Роженице назначили систему с кровью донора второй положительной группы, а у нее - первая (!). Мать заметила это в последний момент... Среди медперсонала смогли найти двух доноров, от которых Анне перелили кровь напрямую. Однако ей стало еще хуже. Срочно вызванные из РКБ по санавиации медики привезли свежую кровь. А когда и это не помогло, увезли в реанимационное отделение РКБ. За жизнь Анны Городновой здесь боролись десять дней. НЕ МОГУ МОЛЧАТЬ! Сначала Анна каждый день приходила на могилку дочки. Боль потери разрывала сердце. Еще больше жгло понимание того, что за смерть ее малышки никто не несет ответственности. Женщина обратилась в прокуратуру и Следственный комитет РТ, написала письма Президенту Татарстана, в Минздрав РТ и России. Минздрав Татарстана вроде бы встало на сторону пострадавшей. «В родильном отделении экспертом установлено неточное диагностирование вашего состояния и вашего ребенка акушерами-гинекологами, - говорилось в официальном ответе. - И как следствие, отсроченный выбор правильной тактики родоразрешения в виде операции «кесарево сечение». Ошибка врачей была принята с оговоркой. Эксперты дали заключение, что малышка была обречена из-за патологии внутренних органов. На этом, казалось бы, можно было поставить точку. Но Анна, по профессии юрист, решила идти дальше. Она обратилась за помощью к медицинскому эксперту из соседней Удмуртской Республики. Полученное от него заключение сдвинуло дело с мертвой точки. Завродильным отделением Нурлатской ЦРБ предъявили обвинение в части 2 статьи 293 УК РФ - «Халатность, небрежное отношение к службе, ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей, повлекшее по неосторожности смерть человека».- После смерти дочурки врачи еще до вскрытия стали говорить моим родственникам всякие небылицы, - говорит Анна. - То, что ребенок с двухкамерным сердцем. Что у меня были инфекции, аборты на поздних сроках, патологии, недоношенность... Все это опровергло заключение специалистов нашей судмедэкспертизы. Согласно ему моя дочка была доношена и здорова, как и я. НАКАЗАНИЕ. Все это время велось следствие. В ноябре этого года 51-летний заведующий родильным отделением был осужден за ненадлежащее исполнение им профессиональных обязанностей, вследствие чего плод погиб. Изначально врачу было предъявлено обвинение в совершении преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 293 УК РФ («Халатность, повлекшая по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека»). Однако позже оно было переквалифицировано судом на ч. 2 ст. 109 УК РФ («Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей»). Районный суд назначил акушеру-гинекологу наказание в виде 1 года 6 месяцев ограничения свободы. Кроме того, в течение года врач не имеет права занимать должности и заниматься медицинской деятельностью по специальности «Акушерство и гинекология».КОММЕНТАРИЙ юриста Татьяны Чашиной: - Случай, безусловно, вопиющий. И хотя врач, совершивший преступные действия, повлекшие смерть плода и тяжелое состояние роженицы, все-таки наказан, это не придает уверенности в том, что в дальнейшем данное лицо будет надлежащим образом выполнять свои обязанности. В конкретном случае ситуация с наказанием виновника преступления разрешилась усилиями самой пострадавшей. Весьма прискорбно, что юридическое образование пригодилось ей лишь при разрешении тяжелых последствий, но избежать не помогло.Первое, о чем должен помнить каждый пациент, - он вправе выбирать не только лечащее учреждение, но также и врача с учетом его согласия. Эту возможность нам предоставляет статья 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Для реализации права такого выбора приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №406н утвержден Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медпомощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Ответственность за реализацию права выбора пациентом врача и (или) лечебного учреждения лежит на главном враче. При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной форме, в том числе размещенной в интернете, о медицинской организации, осуществляемой ею медицинской деятельности, врачах (уровне образования, квалификации и стаже).При том, что закон предоставляет нам возможность выбора лечащего учреждения и врача, не стоит забывать об элементарной предусмотрительности, и когда в перспективе предстоят обращения в лечебные учреждения, необходимо собрать всю доступную информацию о том, что это за учреждение и какие там специалисты. Не помешает посмотреть соответствующие форумы интернета, «погуглить» фамилии врачей и названия медицинских организаций. Посмотреть отзывы пациентов, которые уже обращались за медицинской помощью. И если есть ощущение, что-то пошло не так, всегда можно отказаться от лечения в данном учреждении. При этом вас заставят написать соответствующую расписку - под вашу ответственность. Сколько в России врачебных ошибок?Мировая статистика врачебных ошибок ужасает. В США от оплошностей медиков ежегодно умирают 50 - 100 тысяч человек. Каждые 15 минут в этой стране по вине врачей умирают пятеро пациентов.В России официальной статистики по данной проблеме нет. Ведь проверяющие и проверяемые являются частью одной структуры. По мнению главного пульмонолога России академика Александра Чучалина, количество врачебных ошибок в России значительно -более 30%. Например, из 1,5 млн заболеваний пневмонией диагностируется не более 500 тысяч. Главная причина - отсутствие у нас системы контроля качества оказания врачебной помощи.Ежегодно от врачебных ошибок в России умирают 50 тысяч человек, сообщает общественная организация «Лига защиты пациентов». Официальную статистику врачебных ошибок, которые приводят к гибели пациентов, в стране никто не ведет. Однако по неофициальным данным, халтура и просчеты медиков убивают больше россиян, чем дорожно-транспортные происшествия. Сами медики признают, что каждый третий диагноз - ошибочный. При этом доказать в суде врачебную ошибку практически невозможно, пишет «Российская газета».

Л.В. Терентьева, Г.А. Пашинян СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. Г.А. Пашинян) МГМСУ

В данной статье приводятся результаты комплексного клинического, судебно-медицинского и медико-правового анализа неблагоприятных исходов при оказании акушерско-гинекологической помощи.

Ключевые слова: неблагоприятные исходы, акушерство и гинекология, судебная медицина.

L.V.Terentyeva, G.A.Pashinyan FORENSIC-LEGAL EXAMINATION OF UNFAVORABLE OUTCOMES IN OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL PRACTICE Moskow

The results of complex clinical and forensic-legal analysis of unfavorable outcomes during obstetrical and gynecological rendering are devoted in the article.

Key words: unfavorable outcomes, obstetric andgynecologicy, forensic medicine.

Развитие медицины в настоящее время в формирующихся социальных условиях позволяет утверждать, что одной из актуальных проблем современной системы здравоохранения является вопрос об объеме и качестве оказания медицинской помощи, а также ответственности медицинских работников при неблагоприятных исходах. Этой проблеме во всем мире сейчас придается большое значение .

В последнее время значительно участились случаи обращения в различные судебные инстанции пациентов, которым в той или иной степени была оказана ненадлежащая медицинская помощь, что подтверждается анализом комиссионных экспертиз, проведенных в Бюро судебномедицинской экспертизы г. Москвы. Одно из ведущих мест по количеству гражданских исков занимает акушерство и гинекология. Налицо значительный рост таких экспертиз (в 1995г. было проведено 5 экспертиз, а в 2000 - 17, в 2002 - 24).

По совокупным данным ВОЗ, установлено, что ежегодно в мире беременеют более 200 миллионов женщин. Чуть более у половины из них беременность заканчивается родами. 570-600 тыс. погибают от абортов, внематочной беременности, кровотечений, эклампсии, сепсиса. Еще 500 тыс. женщин становятся инвалидами вследствие травматизма в родах и послеродовых осложнений.

Таким образом, актуальность изучения проблемы судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи обострилась, а недостаток информации о ней испытывают и клиническая и экспертная теория и практика, а также сфера медицинского страхования. Важна эта информация и для прогнозирования того, какие виды юридической ответственности будут превалировать в медицине в ближайшие годы.

Нами проведен анализ медицинской документации (истории болезни, карты амбулаторных больных, заключения комиссионных экспертиз) при неблагоприятных исходах при оказании акушерско-гинекологической помощи 75 пациенток для выявления причин, лежащих в основе данных ситуаций на различных этапах лечебно-диагностического процесса.

Параллельно нами проведено методом случайной выборки анонимное анкетирование врачей акушеров-гине-кологов, работающих в медицинских учреждениях различной формы собственности и их пациентов. Целью анке-

тирования являлось определение актуальности вопроса об изучении лечебно-правовых норм, регулирующих деятельность врачей, выяснение уровня правовой грамотности пациентов, а также определение причин возникновения конфликтов и мер по их предупреждению.

Проведенный анализ привел к следующим результатам.

По нашим данным, в 1993-2000 годах к причинам, поддерживающим высокий уровень неблагоприятных исходов в акушерско-гинекологической практике, присоединился фактор роста числа акушерских осложнений (кровотечения и гестоз) и заболеваемости беременных соматическими болезнями. В условиях роста частоты осложнений беременности важными являются мероприятия по их своевременному выявлению и профилактике; по дифференцированной плановой госпитализации беременных на родоразрешение в акушерский стационар, соответствующий риску наступления возможных осложнений. Так по нашим данным, фоновая экстрагенитальная заболеваемость встречается в 91% случаев всех неблагоприятных исходов, т.е. развитие акушерской патологии наслаивается на изначально декомпенсированное состояние систем организма.

Что касается гинекологических заболеваний, то по нашим данным, в разбираемой группе женщин, они встречаются в 81% случаев. При этом, наиболее неблагоприятные исходы, повлекшие смерть женщины, имеют положительную корреляционную связь с числом абортов и воспалительных заболеваний в анамнезе.

Наибольшие резервы, которые позволяют снизить число неблагоприятных исходов в акушерстве, мы видим в оптимизации ведения пациенток в амбулаторном звене (женские консультации). Так мы обнаружили, что 49% женщин, подавших иск в судебные инстанции, отказывались от предложенного им лечения в I, II и III триместрах беременности.

В 53% всех дел, связанных с ненадлежащим оказанием акушерской и гинекологической помощи, пациентки поступили в стационар в экстренном порядке. При этом более половины случаев, приведших к экстренной госпитализации, могли быть распознаны на амбулаторном этапе.

Кроме того, немаловажное значение имеет время проведения той или иной манипуляции (время активного вмешательства), приведшей к неблагоприятному исходу.

По нашим данным, большинство таких случаев приходится на ночное время суток или ранние утренние часы, праздничные и выходные дни, а также вторую половину пятницы, когда по тем или иным причинам внимание врачей притуплено. По данным зарубежной литературы , непрерывная работа врачей, работающих в ургентной специальности (акушеры-гинекологи) не должна превышать 6 часов, в то время как по отечественным нормам, суточное дежурство продолжается 12 часов без права сна. В выходные и праздничные дни, как правило, в стационарах отсутствует часть специалистов, в основном более опытных руководящих работников, которые в обычный день могли бы своевременно оказать необходимую помощь. По этой же самой причине, большинство неблагоприятных исходов происходит в пятницу, когда большинство врачей уже покинуло лечебное учреждение.

Не существует однозначного мнения о ведении родов. Более чем в 50% случаев всех неблагоприятных исходов, рассмот-ренныхнами, план ведения родов, по мнению экспертной комиссии, был составлен без учета абдоминальных родов. В то время как, современные требования перинатального акушерства, подразумевают более бережное родоразрешение.

После данных независимого анализа неблагоприятных исходов в акушерской и гинекологической практике, интересно привести мнение самих акушеров-гинекологов, основанное на данных анонимного анкетирования.

Так, 68% врачей основной причиной неблагоприятных исходов в своей практике считают отсутствие индивидуального подхода к пациенту и объективной оценке своих возможностей, а отсутствию высокого уровня оснащенности лечебных учреждений и наличию современных лекарственных препаратов придается второстепенное значение.

Как показало проведенное нами исследование, наибольшее число неблагоприятных исходов акушерской и гинекологической практике приходится в период между 10 и 20 годами работы врачей (по 57% случаев соответственно), т.е. во время перехода из уровня доп-рофессионалов в профессионалы. Большой процент (32%) неблагоприятных исходов у врачей со стажем работы до 10 лет объясняется качественными изменениями профессионального статуса и деятельности. Условия работы усложняются появлением экстремальных ситуаций, возникающих в ходе оказания ургентной помощи больным в критическом состоянии, при которых приходится принимать ответственные самостоятельные решения. Имея 15-20 лет трудового стажа врачи по

времени дозревают до статуса ответственного дежурного врача в акушерских и гинекологических стационарах, вместе с тем, к работе в таких условиях готовы не все врачи, особенно врачи амбулаторного звена службы родовспоможения, лишённые соответствующего тренинга в условиях стационара. В экстремальной ситуации они проявляют инертность мышления в принятии быстрых и адекватных решений, что приводит к диагностическим и лечебным ошибкам. Более половины всех врачей (51% в акушерских случаях и 54% в гинекологических случаях) имели высшую или первую квалификационную категорию и значительный стаж работы. Эти данные вполне сопоставимы с данными, на которые в своих работах ссылается Ю.Д. Сергеев (1988), и подтверждает его точку зрения о том, что случаи ненадлежащего оказания помощи чаще встречаются у врачей, имеющих значительный профессиональный опыт .

Среди неблагоприятных исходов в гинекологической практике, по нашим данным основная часть (71,5%) приходится на осложнения абортов. При этом пациентки имеют отягощенный соматический (68% случаев) и акушерско-гинекологический (89,6% случаев) анамнез. Таким образом, для снижения неблагоприятных исходов в гинекологической практике целесообразно устранять причины, по которым аборты в нашей стране проводятся в 3 раза чаще, чем в странах Западной Европы , а не искать резервы в совершенствовании техники самой операции.

При проведении экспертиз, связанных с правильностью оказания акушерской и гинекологической помощи, экспертной комиссией в 80% случаев были констатированы недостатки диагностики и лечебной тактики, обусловленные не только объективными трудностями диагностики, но и недооценкой тяжести состояния больных, отсутствием своевременного и полного обследования.

В целом, большая часть недостатков в диагностической и лечебной помощи связана с отсутствием индивидуального подхода к пациенту, в основном, превалирует усредненный подход, который в большинстве случаев перестает себя оправдывать.

Однако, в подавляющем большинстве случаев, отмеченные недостатки при оказании акушерской и гинекологической помощи не были поставлены в причинную связь с неблагоприятным исходом беременности или родов, и таким образом, не представляли перспективы в плане судебного разбирательства, хотя были чрезвычайно трудоемкими и требовали продолжительного времени и сил при их проведении.

В настоящее время российский врач остается в невыгодном правовом положении по сравнению с пациентом, по заявлению которого выяснением профессиональной пригодности врача могут заняться семь инстанций (территориальные органы управления здравоохранением, страховая компания, прокуратура, суд, бюро судебно-медицинской экспертизы, профессиональная ассоциация, независимая медицинская экспертиза, этический комитет). В условиях такого законодательного подхода к оценке деловой репутации медицинских работников надежда на искреннее и добровольное признание профессиональных ошибок врачами -химера, что полностью совпадает с нашими данными (лишь 30% опрошенных врачей акуше-ров-гинекологов указывают в истории болезни (родов) допущенные врачебные ошибки).

По этой причине, в подавляющем числе случаев "работа над ошибками" у врачей акушеров-гинекологов сводится к отрицанию возможности предупредить летальный исход или к его оправданию "объективными" факторами. Подобная реакция врачей понятна, но не является конструктивной и лишает возможности на собственном негативном опыте приобрести новые знания, что в дальнейшем приводит к неоднократному повторению похожих врачебных ошибок .

На фоне повышения уровня требований, предъявляемых пациентами к работе врачей акушеров-гинекологов (отметили 73% пациенток), лишь треть пациенток удовлетворена качеством работы врачей.

Главной причиной неудовлетворенности качеством оказания врачебных услуг является низкая культура обслуживания пациентов, почти в два раза чаще обозначенная у респондентов, чем профессиональный уровень врачей аку-шеров-гинекологов.

Основным медицинским и юридическим документом, гарантирующим защиту врачу во всех вышестоящих инстанциях и в суде является правильно оформленная история болезни (тщательное ведение технологической медицинской документации, в том числе с акцентами на особенности диагностики, лечения и особенности отношений с больными; наличие зафиксированного письменного информированного добровольного согласия или отказа от вмешательства в медицинских документах, особенно у пациентов с высокой вероятностью предъявления претензий (у больных, имеющих множественные фоновые или сопутствующие заболевания); тщательная разработка и оформление договора на оказание платных медицинских услуг и информированный блок с описанием типичных и вероятных неблагоприятных исходов данного вида медицинской помощи).

Уровень правовой грамотности врачей акушеров-ги-некологов выглядит просто катастрофично: только 40% из них знают нормативные документы, регламентирующие их профессиональную деятельность, причем только четыре врача прошли курсы медико-правовой подготовки врачей.

Подобное положение используется рядом пациентов и их адвокатами, как прекрасная возможность зарабатывания денег на низкой правой грамотности врачей, и следовательно, их правовой беззащитности.

Причем, проведенное нами анонимное анкетирование пациентов, показало, что более половины опрошен-ныхпациентов (63%) знают свои права, из них треть (24%)

Литература

1. Акопов В.И., БоваА.А. Юридические основы деятельности врача. - Экспертное бюро. - М., 1997. - с.102-164.

2. DiMatteo М. R., Dante DiNicolu D.//Med. Care. -1991. -Vol. 19,N 8. - p. 829-842.

3. Сергеев Ю.Д. Профессия врача: юридические основы. - Киев: Изд-во ВШ, 1988.-206с.

4. Материнская смертность и пути ее снижения: Мат.2-й Национальной Ассамблеи "Охрана репродуктивного здоровья населе-ния"-М.,2000.-с.45-47

5. Абрамова Г.А., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учебное пособие. -М.: Изд-во ЛПА Кафедра-М, 1998. - 272 с.

А.А. Халиков К ВОПРОСУ О НЕОБХОДИМОСТИ УЧЕТА ТАНАТОГЕНЕЗА ПРИ ПОСМЕРТНОЙ ТЕРМОМЕТРИИ

Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. В.И.Витер)

Ижевской государственной медицинской академии

В статье представлены результаты оригинального исследования посмертного охлаждения с позиции учета вариантов танатогенеза - предшествующая смерти шоковая реакция организма. Рассматриваются величины термических постоянных экспоненциальной стадии охлаждения для различных диагностических зон.

Ключевые слова: термометрия, шок, танатогенез, посмертное охлаждение.

ABOUT NECESSITY OF THANATOGENESIS CONSIDERATION IN POSTMORTEM THERMOMETRY

There are presented the results of original investigation of postmortem cooling with taking into account of different thanatogenesis variants, in particular shock reaction of organism, which precede death. Exponential constants for different diagnostical regions are considered.

Key words: thermometry,shock,thanatogenesis,postmortem cooling.

Установление давности наступления смерти по степе- сти определения многие исследователи пытались перей-

ни выраженности трупных изменений не утратило своего ти от субъективной оценки результатов изучения трупных

значения до настоящего времени. Для повышения точно- изменений к объективным методам их исследования. При

узнает о своих правах из телевизионных передач, 18% читают соответствующую литературу, а 21% пациенток уже имеют личный опыт отстаивания своих прав, что говорит о высокой юридической грамотности пациентов.

Пациенты в большинстве случаев предпочитают обратиться, прежде всего, к лечившему их врачу с требованием устранить дефекты предыдущего лечения. Только незначительная часть пациентов (10%) готова обратиться в суд и требовать гражданской или уголовной ответственности врача (16%). Однако, значительное количество пациенток готовы обратиться к администрации данного лечебного учреждения с целью возмещения морального и материального ущерба (37% случаев).

Подобный факт позволяет сделать вывод, что дальнейшая информатизация пациентов в области защиты их прав, на которую нацелены и пресса и телевидение может привести в ближайшее время к еще большему количеству конфликтных ситуаций между врачами и пациентами.

Проведенный нами анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих профессиональную деятельность врачей акушеров-гинекологов, позволяет наглядно убедиться в том, что все они ориентированы прежде всего на защиту интересов потребителя. Поэтому только четкое соблюдение врачом акушером-гинекологом всех требований, предъявляемых к его профессиональной деятельности, основанное на знании нормативно-правовых документов, регламентирующих ее, может позволить обеспечить защищенность от необоснованных претензий, предъявляемых пациентами.

В последнее время большой резонанс общественности вызывают так называемые «врачебные дела», то есть судебные процессы, в которых к уголовной или гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни или здоровью пациента привлекаются врачи и медицинские организации. Особенно острую реакцию вызывают врачебные ошибки в области акушерства и гинекологии, ведь их жертвами нередко становятся младенцы или еще не родившиеся дети. С другой стороны, в общественном сознании сложилось представление о сложности «врачебных дел» с позиции восстановления нарушенных прав пациентов. А в чем заключается их сложность? За пеленой эмоций представители общественности не обращают на это внимание. Попытаюсь ответить на данный вопрос.
В 90-ых годах в США было проведено статистическое наблюдение, по результатам которого была вычислена вероятность риска совершения ошибки для каждого среднестатистического врача - 37%, для хирурга - 50%, акушера-гинеколога - 67%.
В России, к сожалению, не существует единой системы учета врачебных ошибок, однако имеющиеся фрагментарные данные свидетельствуют о том, что чаще других предметом судебного разбирательства являются профессиональные ошибки стоматологов; далее следуют дефекты в области акушерства и гинекологии (гибель или увечье роженицы и (или) новорожденного); замыкают «тройку лидеров» ошибки в хирургической практике.
Данное утверждение подтверждается, в частности, данными некоторых бюро судебно-медицинских экспертиз, согласно которым доля экспертиз акушерско-гинекологического профиля составляет 15%-41% от общего числа проведенных судебно медицинских экспертиз.
Чем обусловлена повышенная «рисковая составляющая» в акушерско-гинекологической практике? Следует учитывать множество факторов: неблагоприятное влияние окружающей природной среды, экстренный характер оказания медицинской помощи, сложность медицинской технологии, низкая квалификация некоторых врачей и лиц из числа среднего медицинского персонала, встречающееся безответственное отношение пациенток к своему здоровью и здоровью своего ребенка.
Актуальность вопросов оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам в медицинских организациях Новосибирской области подтверждается созданием при Департаменте здравоохранения Экспертного совета по развитию акушерско-гинекологической службы (Приказ Департамента здравоохранения от 24.06.2008 г. № 370). Данный совет, в том числе, рассматривает все случаи материнской смертности на территории Новосибирской области. Помимо этого, на территории области действует система ведомственного контроля качества медицинской помощи, в рамках которой пациентка вправе обратиться в департамент здравоохранения Новосибирской области с требованием проведения проверки конкретного случая предоставления акушерско-гинекологической помощи. Проверка проводится специально созданной комиссией под председательством главного акушера-гинеколога Новосибирской области. По результатам проверки комиссия решает вопрос о соответствии существующим стандартам проведенного обследования и лечения, а, в конечном счете, об установлении дефектов в оказании медицинской помощи. В том случае, если акушерско-гинекологическая помощь оказывалась бесплатно, также целесообразно обратиться в страховую организацию, в которой вы застрахованы, с требованием проведения экспертизы качества медицинской помощи. Обращаю ваше внимание на то, что ответы на запросы в органы государственной власти и заключения экспертов страховой компании могут быть использованы в суде в качестве письменного доказательства факта ненадлежащего оказания медицинской помощи.
Какие дефекты медицинской помощи чаще всего встречаются в акушерстве и гинекологии? В зависимости от этапов оказания медицинской помощи это могут быть:
1. дефекты врачебных вмешательств при прерывании беременности (например, нарушение правил проведения аборта);
2. дефекты врачебных вмешательств во время родов (например, ранения плода, плаценты, пуповины; родовая травма у плода и новорожденного вследствие ненадлежащего акушерского пособия; применение противопоказанных при беременности лекарственных средств; неправильное отнесение беременной и роженицы к группе риска);
3. дефекты врачебных вмешательств в послеродовом периоде (расхождение швов и вызванное им вторичное кровотечение; инфицирование операционной раны после кесарева сечения);
4. дефекты врачебных вмешательств в урогинекологической практике;
5. общие дефекты оперативного лечения в акушерско-гинекологической и урогинекологической практике (например, оставление инородных тел в организме пациентки);
6. дефекты выполнения анестезии и проведения интенсивной терапии в акушерско-гинекологической практике (например, назначение и применение фармакологических препаратов, противопоказанных при беременности и отдельных патологических состояниях роженицы).
При этом необходимо отметить, что главная сложность «врачебных дел» состоит в определении причинно-следственной связи между действием медицинских работников и наступившим вредом. В чем состоит эта сложность в области акушерства и гинекологии? Дело в том, что причины неблагоприятных исходов в акушерстве и гинекологии могут быть различны, например:
1. ненадлежащее оказание медицинской помощи, заключающиеся в невыполнении или не полном выполнении медицинскими работниками юридических, профессиональных и морально-этических норм (включая дефекты ведения медицинской документации);
2. действие объективных факторов осложнения течения беременности и родов (особенности индивидуального биологического статуса беременной, наличие у нее сопутствующих заболеваний и наследственной патологии, оказывающие отягчающее влияние на протекание беременности и повышающие вероятность осложнений в родах);
3. поведение самих пациенток, способствующее увеличению вероятности наступления осложнений (не соблюдение рекомендаций лечащего врача, самовольный уход роженицы из патологического отделения роддома);
4. несчастные случаи – ситуации, при которых имеется объективная невозможность предусмотреть и предупредить возможные осложнения и последующее причинение вреда здоровью.
5. Отсутствие у медицинских работников объективной возможности оказать медицинскую помощь на должном технологическом уровне (принятие родов в условиях экстремальной, чрезвычайной ситуации – например во время авиа-перелета, в лесу и т.д.). В этих ситуациях всегда присутствует обоснованный риск: медицинский работник обязан оказать помощь в условиях повышенной вероятности реализации медицинского риска, т.к. в противном случае последствия могут быть самыми плачевными, а бездействие врача является основанием для привлечения его к уголовной ответственности.
Важно отметить, что экспертную оценку неблагоприятных случаев в акушерско-гинекологической практике осложняет многоэтапность лечебно-диагностического процесса, участие в котором принимают несколько субъектов. В результате ненадлежащие действия одних субъектов могут привести к неблагоприятному исходу в целом. Например, не выявленная врачом женской консультации внутриутробная инфекция может стать причиной неблагоприятного исхода на этапе родильного дома. На практике это означает, что к гражданско-правовой ответственности следует привлекать не родильный дом, а женскую консультацию, либо обе медицинские организации.
Причинами неблагоприятных исходов в акушерско-гинекологической практике являются не только явные ошибки медицинского персонала, но и ненадлежащее ведение медицинской документации. Так отсутствие клинико-лабораторных данных ведет к отсрочке выявления возможных патологий, следовательно, исключает своевременность адекватного лечения. С другой стороны, встречающаяся малая информативность медицинской документации влечет создание иллюзии благополучия, как у самих пациенток, так и медицинских работников стационаров.
Таким образом, залогом качественного предоставления акушерско-гинекологической помощи является надлежащее ведение медицинской документации. В таблице обозначена медицинская документация, которая должна вестись в родильном доме и женской консультации:

Родильный дом 1

Женская консультация 2

1. Листок учета движения больных и коечного фонда стационара
2. Журнал отделения (палаты) для новорожденных
3. Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре
4. Журнал регистрации переливания трансфузионных сред
5. Статистическая карта на выбывшего из стационара
6. Журнал записи родов в стационаре
7. Врачебное свидетельство о перинатальной смерти
8. Медицинское свидетельство о рождении
9. Врачебное свидетельство о смерти
10. Книга регистрации листков нетрудоспособности
11. Лист регистрации переливания трансфузионных сред
12. История родов
13. История развития новорожденного
14. Температурный лист
15. Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц
16. Обменная карта родильного дома, родильного отделения
17. Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению, профилю коек

1. Медицинская карта амбулаторного больного.
2. Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов.
3. Талон на прием к врачу.4. Талон амбулаторного пациента.
5. Талон амбулаторного пациента (сокращенный вариант).
6. Единый талон амбулаторного пациента.
7. Талон на законченный случай временной нетрудоспособности.
8. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного.
9. Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты.
10. Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице.
11. Журнал учета процедур.
12. Контрольная карта диспансерного наблюдения.
13. Книга записи вызова врача на дом.
14. Журнал записи родовспоможений на дому.
15. Журнал для записи заключений ВКК.
16. Кодировочный талон.
17. Книга регистрации листков нетрудоспособности.
18. Журнал учета санитарно-просветительной работы.
19. Ведомость учета посещений поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации и на дому.
20. Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, ФАП, колхозного родильного дома.
21. Карточка предварительной записи на прием к врачу.22. Карта больного, лечащегося в кабинете лечебной физкультуры.
23. Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете).
24. Журнал записи рентгенологических исследований.
25. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку.
26. Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью.
27. Журнал записи амбулаторных операций.
28. Справка для получения путевки в санаторно-курортное учреждение, дом отдыха, пансионат, турбазу.
29. Санаторно-курортная карта для взрослых и подростков.
30. Журнал регистрации амбулаторных больных.
31. Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением ФАП, колхозных родильных домов.
32. Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу.
33. Книга записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждений здравоохранения.
34. Направление на медико-социальную экспертизу.
35. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, урогенитального герпеса, аногенитальных (венерических) бородавок, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки, трахомы.
36. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного заболевания.
37. Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта.
38. Рецепт.
39. Рецепт на право получения лекарства, содержащего наркотические вещества (специальный рецептурный бланк).
40. Индивидуальная карта беременной и родильницы.
41. Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы.
42. Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки).
43. Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики.
44. Направление на анализ.
45. Направление на гематологический, общеклинический анализ.
46. Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинномозговой жидкости.
47. Направление на цитологическое исследование и результат исследования.
48. Направление на исследование крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования.
49. Журнал регистрации серологических исследований.
50. Листок нетрудоспособности.

1 Перечень документации и инструкции по ее ведения определена Приказом Минздрава СССР от 12.06.1986 N 848 (РЕД. ОТ 04.12.1992) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ ДОКУМЕНТОВ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ПОНЯТИЙ, ОТНОСЯЩИХСЯ К ПЕРИНАТАЛЬНОМУ ПЕРИОДУ, И ПО ВЕДЕНИЮ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ"
2 ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 10.02.2003 N 50 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ"

В случае возникновения у пациентки сомнений в надлежащем качестве предоставляемой ей акушерско-гинекологической помощи, целесообразно реализовать право пациента на информацию о состоянии здоровья (ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Абзац 4 указанной статьи гласит, что: «гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. При этом по требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Если медицинская документация не убеждает пациентку в надлежащем качестве оказанной ей медицинской помощи, то до возможного обращения в суд, целесообразно обратиться к специалистам в области медицинского права (юристы, специализирующиеся на вопросах правового обеспечения медицинской профессиональной деятельности, сертифицированные медики-юристы, являющиеся специалистами в области качества медицинской помощи).
В случае если при оказании акушерско-гинекологической помощи имел место один из приведенных выше дефектов (или их сочетание), то пациентка вправе обратится в суд за защитой нарушенных прав. Для привлечения медицинской организации к гражданско-правовой ответственности суду не обходимо установить следующие условия:
1. наличие вреда жизни и здоровью пациентки или ее ребенка;
2. противоправность действия (бездействия) медицинской организации (его работников). Как правило, противоправность состоит в том, что совершены действия не соответствующие обязательным предписаниям и правилам, условиям договора оказания медицинских услуг. В соответствии с пп. 1 и 3 ст. 1064 ГК РФ причинение вреда личности или имуществу гражданина считается противоправным, пока не будет доказано обратное;
3. причинно-следственная связь между действием (бездействием) и наступившим вредом. Связь заключается в том, что специалист экспертизы качества медицинской помощи привлекаемый судом для проведения судебной экспертизы качества медицинской помощи, а также эксперт, производящий по определению суда судебно-медицинскую экспертизу, устанавливают, по причине какого именно противоправного поведения или каких именно обстоятельств наступили негативные последствия для здоровья пациента;
4. вина причинителя вреда - является обязательным условием оценки действия (бездействия) медицинских работников в качестве правонарушения (при возмещении морального вреда)

Возможно, будет полезно почитать: